疫苗在校施打意願暨施打狀況調查

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

疫苗在校施打意願暨施打狀況調查

親愛的家長您好:

為因應新冠肺炎BA.4、BA.5變異株疫情，台北市教育局協同台北市政府衛生局辦理「111學年度揪團打疫苗」方案，調查疫苗施打意願。
說明:
疫苗廠牌:莫德納半劑、兒童BNT(不混打)
可接種劑次:不限
接種間隔:4~8週

施打時間:9/1~9/17 由學校安排一天
曾確診則需再間隔3個月才能接種

若施打意願超過一百人，則由衛生局媒合醫療院所到校設置施打站進行疫苗施打

另外，因應教育部表單要求，學校端需要填報更細節的資料，敬請之前填過疫苗施打狀況的家長再幫忙填寫一次，感謝。

班級座號5碼(例:61001) *

學生姓名 *

疫苗施打意願調查說明

此次疫苗施打調查僅限基礎劑(第一劑和第二劑)，不包含第三劑，無論有沒有打滿兩劑疫苗均須填寫，後面還有調查疫苗施打的日期。

特別注意:已經施打兩劑疫苗者視同「不願意施打」，也就是這次疫苗施打即與貴子弟無相關，因此勾選不願意即可。

疫苗施打意願 *

願意

不願意(已施打過兩劑疫苗者請選這個)

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of 臺北市士林區天母國民小學. Report Abuse